發(fā)送到：中國(guó)音樂(lè)著作權(quán)協(xié)會(huì)　　　 日期：
　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　 郵編：　　　　　 傳真：
　　
　　電話(huà)：　　　　　　　　　　　　　 e-mail：
　　
　　一、申請(qǐng)人資料：
　　
　　申請(qǐng)單位名稱(chēng)：　　　　　　　　電話(huà)：
　　
　　聯(lián)系地址：　　　　　　　　　　郵編：
　　
　　聯(lián)系電話(huà)：　　　　　　　　　　聯(lián)系人：
　　
　　e-mail ：　　　　　　　　　　 傳真：
　　
　　
　　
　　二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
　　
　　（一）使用音樂(lè)作品攝制電視劇并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　1．使用音樂(lè)作為背景音樂(lè)，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　3．使用音樂(lè)作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集____-____元計(jì)算。____集以下（含____集）按照每集____-____元計(jì)算。____集以上按照每集____-____元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每集____元計(jì)算。
　　
　　（二）使用音樂(lè)作品攝制電影并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　1．使用音樂(lè)作為背景音樂(lè)，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　3．使用音樂(lè)作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　（三）使用音樂(lè)作品拍攝mtv并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　按照每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的mtv出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　
　　
　　三、使用資料：
　　
　　制品種類(lèi)： 電視劇、電影、mtv
　　
　　節(jié)目名稱(chēng)：
　　
　　播放區(qū)域：
　　
　　發(fā)行時(shí)間：
　　
　　使用行式：
　　
　　音樂(lè)長(zhǎng)度：
　　
　　使用場(chǎng)景描述：（可附頁(yè)）
　　
　　不制作錄像制作錄像制品______套，由______出版發(fā)行
　　
　　
　　
　　四、作品資料：
　　
　　附使用作品明細(xì)表：______頁(yè)　共使用我會(huì)管理的音樂(lè)作品______首
　　
　　不附使用作品明細(xì)表： 共使用我會(huì)管理的音樂(lè)作品______首
　　
　　作品名稱(chēng)： 詞作者： 曲作者：
　　
　　其他事項(xiàng)：
　　
　　
　　
　　五、保證條款：
　　
　　1．申請(qǐng)人保證所填寫(xiě)的申請(qǐng)資料真實(shí)可靠，同意以此資料計(jì)算許可使用費(fèi)，并承擔(dān)因資料不實(shí)所引起的法律后果。作品資料應(yīng)包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請(qǐng)人不能提供詳細(xì)的作品資料、提供不完全或不準(zhǔn)確，以致協(xié)會(huì)授權(quán)有誤，其后果與相關(guān)責(zé)任由申請(qǐng)人承擔(dān)。
　　
　　2．申請(qǐng)人保證只按申請(qǐng)的方式使用音樂(lè)作品，并不對(duì)作品作修改。
　　
　　3．申請(qǐng)人保證不向任何第三方發(fā)放關(guān)于本申請(qǐng)所獲得的許可的分許可。
　　
　　4．申請(qǐng)人保證在許可證生效時(shí)，向中國(guó)音樂(lè)著作權(quán)協(xié)會(huì)支付全部使用費(fèi)。（協(xié)會(huì)帳號(hào)：_________）　　
　　
　　申請(qǐng)人（簽字蓋章）：
　　
　　以下內(nèi)容由中國(guó)音樂(lè)著作權(quán)協(xié)會(huì)填寫(xiě)
　　
　　版稅計(jì)算公式：
　　
　　應(yīng)支付使用費(fèi)：　　　　　　　　　　　許可證編號(hào)：
　　
　　收據(jù)編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　支付時(shí)間：
　　
　　承辦人：　　　　　　　　　　　　　　批準(zhǔn)人：
　　
　　簽發(fā)人：　　　　　　　　　　　　　　簽發(fā)日期：