合約書編號：____________　  立合約書人：臺灣_______保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
　　____________________________________先生/女士（以下稱乙方）　　茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機(jī)會，雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下：　　第一條  合意事項(xiàng)
　　雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系，不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機(jī)會。　　第二條  居間報酬
　　保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報酬?！　〉谌龡l  合約期間
　　本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約?！　〉谒臈l  權(quán)利義務(wù)
　　雙方同意遵守本合約之規(guī)定，乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定，或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為，致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時，應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任?！　〉谖鍡l  合意管轄
　　甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院?！　〉诹鶙l  其它約定
　　本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。
　　本合約未盡事宜，悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理。
甲方：__________________________　　 乙方：________________
臺灣：____保險代理人股份有限公司     業(yè)務(wù)居間人：__________
統(tǒng)一編號：______________________　　 身份證字號：__________
代表人：________________________　　 戶籍地址：____________
地?址：________________________　　 通訊地址：____________
_________年________月_________日