保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________
本公司根據(jù)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款和投保單的各項(xiàng)內(nèi)容，承保被保險(xiǎn)人的人身意外傷害保險(xiǎn)，特訂立本保險(xiǎn)單。
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│ 投　?！巍∥?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　被保險(xiǎn)人人數(shù)　│　　人（詳附被保險(xiǎn)人名單）　　　　　　　　　　　　│
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│　保險(xiǎn)金額總數(shù)　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│（大寫(xiě)）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ ?！‰U(xiǎn)　費(fèi)　率 │每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 保　險(xiǎn)　費(fèi)　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│（大寫(xiě)）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ ?！‰U(xiǎn)　期　限 │自　　年　　月　　日零時(shí)起　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時(shí)止　　　　　　　　　　│
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│ 特　別　約　定 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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保險(xiǎn)公司（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日