合同編號：_________
保管人：_________
寄存人：_________
簽訂時間：_________年_________月_________日
簽訂地點：_________
第一條　保管物
　　保管物的名稱：_________
　　性質：_________
　　數量：_________
　　價值：_________
第二條　保管場所：_________
第三條　保管方法：_________
第四條　保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：_________
第五條　保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第六條　保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。
第七條　保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第八條　寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。
第九條　保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。
第十條　保管費（大寫）_________元。
第十一條　保管費的的支付方式與時間：_________。
第十二條　寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三條　違約責任：_________。
第十四條　合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
　　（1）提交_________仲裁委員會仲裁；
　　（2）依法向人民法院起訴。
第十五條　本合同自_________時成立。
第十六條　其他約定事項：_________。
保管人（簽章）：_________　　　　　　　寄存人（簽章）：_________